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Lugar y fecha ........ Apellido y nombre del trabajador ......... Sección ....... Descripción de los hechos .......... Descargo del trabajador .... Firma autorizada del empleador ........ Firma del trabajador ....... RESOLUCIÓN ADOPTADA: Lugar y fecha ................ Considerandos ......................... PARTE DISPOSITIVA: ............. Firma autorizada de empleador ........ Firma del trabajador, notificándose ..... Firma de dos testigos (*) para el caso de no querer notificarse el trabajador ..........
(*) En este caso debe notificarse al trabajador la medida dispuesta por telegrama colacionado.
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