29.- Anemia.

Jorge Urenda V.

ANEMIA FERROPRIVA (AF)

Causa más frecuente de anemia en todo el mundo.

Bases para el diagnóstico : Ausencia de depósitos de Fe en Médula Osea (MO) o ferritina Sérica < 12 ug/l. Generalmente causado por hemorragias y responde al tratamiento con Fe+.

Depósitos, Absorción y pérdidas fisiológicas: Los depósitos normales totales son aprox. 2-4 g en el (50 mg/Kg en el hombre y 35 mg/Kg en la mujer) El 90% está en los eritrocitos circulantes, y tb se guarda como ferritina o hemosiderina en macrófagos. Se absorbe el 10% de lo que se come (en promedio 15 mg), ppalmente en estómago, duodeno y yeyuno superior. Se pierde 1 mg /día por la piel por exfoliación , 50 ml o 0,7mg/día en la menstruación , 2-5 mg/día en mujeres embarazadas. Hay equilibrio entre absorción y pérdidas (1 mg). Mejora la absorción : citratos, ascorbato y baja ingesta de taninas, fosfatos.

Etiología: Hemorragia (Gastrointestinal ++, menstruación, donación, etc). Dieta deficiente de Fe. baja absorción (Qx gástrica), aumentado requerimientos (lactancia, embarazo), hemoglobinuria, Secuestro de Fe (Hemosiderosis pulmonar).

Cuadro Clínico: Síntomas y signos:

Grales: fatiga fácil, taquicardia, palpitaciónes, disnea de esfuerzos. Propios: Alt piel y mucosas (palidez), lengua lisa, uñas frágiles y queilosis, sd de pica (avidez x hielo). Si es x tiempo prolongado sd de Plummer Vinson (disfagia por formación de memb esofágicas)

LAB: Etapas:

- Agotamiento de depósitos: Hb bajo alrededor de 13 g, Fe+ bajo (VN 10 mg), Ferritina bajo (< 30 ug/l-> ausencia de reservas), VCM (N), TIBC muy aumentada.

-Formación de eritrocitos c/ aporte insuficiente: Ferritina < < 30 ug/l, Saturación de Transferrina (Sat) < 15% (VN 20 - 40%), VCM bajo ,

- Cuadro instalado: Fe+ bajo , VCM bajo , Ferritina < < 30 ug/l, Sat bajo , CHCM bajo , TIBC aumentado , Protoporfirina eritrocitaria libre (PPEL) aumentado , anisocitosis, microcitosis, poiquilocitosis leve, hipocromia. Casos graves: eritroc nucleados, puede haber trombocitosis.

Diagnóstico Dif: Otras posibles causas de anemia microcítica:

An de enf Crónicas: Ferritina (N) o aumentado , TIBC (N) o bajo

Talasemia: > > Microcitosis, Forma anormal al inicio, parámetros de FE+ (N)

An Sideroblástica: menos fcte.

Tratamiento:

a)Identificar y tratar la enf de base.

b)Sulfato Ferroso oral: 325 mg 3/día x 3- 6 meses dp de alcanzar la normalidad= aporte de 180 mg diario= absorben 10 - 20 mg. Recuperación de anemia 30 días. Recuperación de depósitos 3 meses. Control: reticulocitosis a los 3 - 4 días (peak a los 10).Puede no haber buena rpta x: falta de cumplimiento del tto++, hemorragia continua q´ exceda el índice de la nueva eritropoyesis, otra anemia (an enf crónicas, talasemia), falla en absorción (Qx gástrica, enf inflamatoria intestinal, etc), aplasia medular, malabsorción .

c)Fe parenteral: 1 mg de Fe x c/ ml de eritrocitos bajo lo normal, normal% 1,5 - 2 gramos IV en 4 - 6 horas. Sólo para casos en que hay mala absorción o intolerancia. Tiene efectos adv. (hipersensibilidad, muerte) hacer prueba de ensayo para ver alergia!

ANEMIA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS (AEC)

Anemia leve a moderada (9-11 gr de Hb), que acompaña muchas enfermedades crónicas de más de 1 mes de duración. Las causas mas frecuentes son inflamación cr, CA, y hepatopatía. En estas hay un acortamiento de la vida media de los eritrocitos por estimulación del sist Reticulo endotelial (SER), alteración del metabolismo del Fe con aumento de apoferritina y lactoferrina y caída de la Transferrina, baja rpta eritropoyética (IL-1 y TNFa disminuyen la EPO circulante y la rpta medular mediada por Interferon b y g) y aumento del Fe en los depósitos con aumento de macrófagos. El OH bajo la eritropoyesis. Tb acompaña a la IRCr pero tiene una fisiopatología distinta en que hay bajo de EPO, eritropoyesis inefectiva, acortamiento de sobrevida por alteración de la vía de las hexosas, hemólisis extracorpuscular (graves con cuerpos de Heinz). Tb se puede dar en endocrinopatías (hipotiroidismo, Addison, panhipopituitarismo, hipogonadismo).

Cuadro Clínico: Síntomas y signos: Propios de la anemia , que suele ser moderada. Sospechar en pctes con enf crónica. Si anemia es importante, sospechar carencia coexistente de Fe o Ac Fólico. Es común que hayan hemorragias gastrointestinales. En la hemodiálisis se pierde Fe y folato.

LAB: Rara vez el Hto es menor a 25% (en IRCr puede ser un poco menos), Fe sérico bajo, Fe Medular aumentado con hemosiderina en sideroblastos, VCM (N), TIBCbajo bajo, Sat bajo, Ferritina (N) o aumentado (si es < 25 ug/l puede ser carencia Fe coexistente), Normo - normo, PPEL aumentado . En DHCr hay vacuolas en sideroblastos, aumentado colesterol y lípidos de membrana. Puede haber hemólisis.

Tratamiento:En la > ía no se necesita tto. Casos sintomáticos se puede transfundir. La EPO recombinante purificada es eficaz en el tto de la anemia por IRCr y relacionada con CA o Trast inflamatorios (AR por ej). Dosis habitual 10 000 U. (25-50 U/Kg de peso), SC 2-3/sem. Es cara, y se debe dar cuando requiere transfusiones a repetición, o mejora los síntomas. Se recomienda Ac Fólico, Ac Ascórbico y Vit B en pacientes en diálisis.

TALASEMIAS

Bases para el diagnóstico: Microcitosis desproporcionada con respecto al grado de anemia. Antecedentes familiares positivos o personales de toda la vida, de anemia microcítica. En talasemia b -> aumento de Hb A2 o F.

Consideraciones Generales y Cuadro Clínico:La Hb (N) del adulto es tipo A (a 2 b 2 ). Las talasemias son trast hereditarios caracterizados por bajo de la síntesis de las cadenas de globina (alfa o beta) -> bajo síntesis de la Hb-> anemia microcítica hipocrómica x hemoglobinización defectuosa de eritrocitos.

Talasemia alfa : se debe a deleción de un gen q´causa de manera directa bajo de la cadena a de globina. En variantes graves, el exceso de cadenas b forma un tetrámero b , llamado Hb H, que tiene gran afinidad por O2 y bajo suministro a tej. Es más inestable y está sujeta a desnaturalización oxidativa. (sudeste de asia, china y negros) Si tiene 3 globinas a -> hematológica% (N). Si tiene 2 cadenas a -> talasemia a o menor. Si sólo hay una cadena de globina a (Hb H) -> anemia hemolítica cr de gravedad variable-> palidez y esplenomegalia. Si no hay ningún gen de globina a -> feto muerto por hidropesia fetal.

Talasemia beta : por mutación es puntuales, q´originan terminación prematura de la cadena o problemas con la transcripción del RNA y x último bajo o ausencia de globina b . La síntesis reducida de globina b -> origina un aumentado de la síntesis de Hb A2 y F. Con [ b ] bajo , la [ a ] aumentado en exceso, siendo inestable y da-ando a los eritrocitos por precipitación (hemólisis intramedular y en sangre periférica)-> hiperplasia de MO ++ si anemia es grave. -> deformación osea ++, osteopenia, y fract. patológicas.(origen mediterraneo++, chinos, asiáticos, y negros). Niños homocigotos desarrollan una talasemia > q´se hace evidente a los 6 meses de vida, cuando deberían cambiar de Hb F(fetal) a Hb A. Necesitan transfución es al año. Tienen problemas de crecimiento, deformaciónes óseas, hepatoesplenomegalia e ictericia. La hemosiderosis -> cardiomiopatía, hepatomegalia progresiva y endocrinopatías múltiples. Muerte por ICC ocurre a los 20-30. Si la variedad homocigota es leve ptan un cuadro de AH Cr q´no requiere transfusiones. Tienen hemosiderosis por aumento de absorción de Fe, viven hasta adultos con hepatoesplenomegalia y alt óseas. Los heterocigotos tienen anemia microcítica sin relevancia.

LAB:

Talasemia a : Menor:anemia leve, (hto 28-40%), VCM bajo (60-75 fl), microcitosis, hipocromía, acantosis. Los parámetros de Fe (N). El diag es por exclusión de una anemia leve a moderada. El diag definitivo es por mapeo genético para Hb a . La electroforesis N.

Enf por Hb H: Anemia hemolíticia grave (hto 22-32%), VCMbajo bajo (55-75fL)hipocromía, microcitosis, poiquilocitosis, reticulocitosis. La electroforesis demuestra la presencia de HbH (10-40%)

Talasemia b :

Menor: » talasemia a , Hto 28-40%, VCM 55-75fL, GR (N) o aumentado , puede haber leve basofília y leve reticulocitosis, electroforesis-> 4-8% Hb A2, 1-5%Hb F

Mayor: anemia grave, Hto puede < 10%. Poiquilocitosis grave, hipocromía, microcitosis, GR nucleados. No hay Hb A, cantidades variables de Hb A2 y la ppal pte es la Hb F.

Tratamiento: En casos moderados a graves: suplementar con Ac Fólico, evitar Fe medicinal. Deferoxamina (quelante de Fe). Si hiciera falta transfundir. Algunos pctes llegan a necesitar esplenectomía. En niños sin síntomas de hemosiderosis: Transplante MO (éxito 80%).

CARENCIA DE VIT B12

Bases para el diagnóstico: Anemia macrocítica, macroovalocitos y neutrófilos hipersegmentados. Valores de Vit B12 < 100 pg/ml.

Consideraciones generales: La Vit B12 proviene de la dieta en alimentos de origen animal y su absorción diaria es de 5 ug en íleon terminal cuando está unida a 1 factor (Fx) intrínseco q´es secretado por cel gástricas. Se transporta en plasma unida a 3 tipos de proteinas (transcobalaminas I-II-III). Se almacena en hígado que llega a contener 2000-5000 5 ug. Las pérdidas diarias son de 3-5 5 ug.

Causas de deficiencia de Vit B12:dieta deficiente (vegetarianos estrictos), bajo de fx intrínseco (Gastrectomía, An Perniciosa -trastorno autoinmune, de pctes jóvenes, c/ gastrítis atrófica, c/ > riesgo de Ca gástrico-), competencia por Vit B12 en intestino (Sd de asa ciega, parasitósis -Tenia de peces-), insuf pancreática, disminución de la absorción ileal (resección Qx, Crohn), carencia de Transcobalamina.

Cuadro Clínico: Anemia megaloblástica, que puede ser grave (hto 10-15%), que se acompaña de glositis, anorexia y vómitos. Tb hay un sd neurológico complejo con afección inicial de nervios periféricos, con parestesias, alt del equilibrio por alt de columnas post, finalmente demencias o trast psiquiátricos. Puede haber ictericia.

LAB:VCM aumentado (110-140fl), anisociotisis y poiquilocitosis. Pocos reticulocitos. En casos graves pancitopenia. MO:hiperplasia eritroide, megaloblastos, maduración asincrónica de los núcleos./// LDH aumentado +++, Bili indirecta aumentado , [Vit B12] bajo < 100 pg/mL (N 150-350)

Diagnóstico Diferencial:

Deficiencia de Ac Fólico: Cuadro clínico similar. Pero contenido de folato en eritrocito bajo , con valores de Vit B12 normales. Es macrocítica.

Mielodisplasia: No hay Vit B12bajo . Pero si tiene anemia macrocitica con morfología normal.

Tratamiento: Terapia con Vit B12 100 ug IM diario x una semana. Luego semanal en primer mes y luego mensual de x vida.

ANEMIA HEMOLÍTICAS (AH)

Vida 1/2 de eritrocitos muy disminuida, MO puede aumentar la producción 8 veces. Hay anemia cuando supera la capacidad de MO. Reticulocitosis es característica, pero puede no estar pte. Si el Hto cae a más de 3% x semana -> hemólisis o hemorragia. Sospechar AH (descartar hemorragia) cuando el Hto cae o permanece estable pese a transfusiones. LAB común: haptoglobulina puede estar bajo , hemoglobinuria, hemosiderosis, hemoglobinemia, aumentado Bilirrubina, aumentado Bili Tot hasta 4 mg/dL, aumentado LDH -> AH Micorangiopática.

La AH puede ser:

Intrínseca: x defectos en membrana, enzimas, glucolíticas, Hb, etc. Son hereditarias.

Esferocitosis Hereditaria: Enf autosómica dominante con trast de membrana, por alt de la Espectrina (prot estructural de memb), con bajo Relación Superf/Vol, que produce una AH Cr. El GR no puede pasar por las fenestraciones (< 2 m m) en bazo -> hemólisis por atrapamiento.

Clínico: lo común + ictericia, litiasis vesicular (x billirrubinato de Ca+), bazo palpabl