Colección Temas Examen Final Medicina
Alumnos Cuarto Año 1999

 

Enfermedades Respiratorias

Nathalie Colomer y Günther Mangelsdorff

 

1. Cuadro clínico de las neumonías, elementos que permiten sospechar una etiología determinada y criterios de gravedad. Contribución de los exámenes auxiliares.

A.      Cuadro clínico de las neumonías. Las manifestaciones clínicas son muy variables, pero han sido descritos 2 patrones que, pese a ser imperfectos, tienen utilidad clínica: neumonías bacterianas (antes llamadas "típicas") y neumonías no bacterianas (antes llamadas "atípicas"). Ver tabla M-1.

B.       Elementos que permiten orientarse a la etiología.

1.        Lugar de adquisición de la enfermedad.

a.        Neumonía adquirida en la comunidad.

1.        En términos generales, los agentes etiológicos más probables y sus porcentajes son los siguientes:

a.        Neumococo 37%

b.        Desconocido 32%

c.        Otros 31%

d.        Haemophilus 10%

e.        Virus 5%

f.         Gram(-) 4,5%

g.        Legionella, Mycoplasma 3%

h.        Otros <3%

2.        El Consenso Chileno 1999 sobre "Normas de la Neumonía de la Comunidad del Adulto" propone la clasificación ATS-SER que orienta en forma más específica a las probables etiologías de estas neumonías. Ver tablas M-2 y M-3.

3.        Comorbilidad en neumonías: EPOC, bronquiectasias, DM, Insuf. cardíaca, insuf. renal crónica, Daño hepático crónico, OH y desnutrición, esplenectomía, neoplasias. Por lo menos uno de los criterios, marcados "*" en la tabla M-2 debe estar presente para ser clasificado en el grupo II.

b.        Neumonía adquirida en el hospital:

1.        Las características de estas neumonías están dadas por las condiciones del paciente y de la folra hospitalaria. Los pacientes hospitalizados presentan condiciones que favorecen la infección por ciertos gérmenes:

a.        Uso de antibióiticos.

b.        Procedimientos (intubación, ventilación mecánica , etc.)

c.        Compromiso de conciencia.

d.        Enfermedades concomitantes (DM, cáncer).

e.        Otras infecciones del paciente.

2.        Los gérmenes encontrados varían en distintas instituciones de salud y en distinats unidades de un hospital, siendo los más frecuentes:

a.        Gram (-) (Klebsiella pneumoniae).

b.        Pseudomona aeruginosa.

c.        Staphylococcus aureus.

2.        Estado del aparato inmune

a.        Inmunocompetente: depende del lugar de adquisición (ver arriba).

b.        Inmunodeprimido: los gérmenes involucrados son muy numerosos, aparecen oportunistas. Existen múltiples tipos de alteraciones en el funcionamiento del sistema inmune que predisponen a adquirir diferentes tipos de microorganismos, según el mecanismo comprometido (ver tabla M-4). Las condiciones más comunes que presentan trastornos inmunitarios son: SIDA, patologías hematológicas malignas (linfomas, leucemias y mielomas) y drogas inmunosupresoras (corticoides, ciclofosfamida, ciclosporina, etc.)

3.        Condiciones que favorecen la colonización de ciertos gérmenes

a.        LCFA (tabaco): H. influenzae, B. catarrhalis.

b.        Ancianos, OH, DM, DHC, Insuf. renal: Gram (-), Estáfilococo.

c.        Infección virus influenza A: Estáfilococo.

d.        Compromiso de conciencia (OH, AVE): Anaerobios (por aspiración)

4.        Cuadro clínico-radiográfico.

a.        Pese a no existir cuadros clínico-radiográficos específicos para un microorganismo en particular, puede hacerse una aproximación general en la etiología según la clasificación de las neumonías bacterianas o no-bacterianas.

a.        Bacterianas: neumococo, H. influenza, gram (-), estáfilo, anaerobios y otros.

b.        No-bacterianas: Virus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae.

C.       Criterios de gravedad. Corresponden a los criterios usados por el Depto. de Enfermedades Respiratorias U.C. y provienen de un estudio de la Soc. de Tórax británica. Se marcaron con asterisco otros criterios propuestos por el Consenso Chileno de Neumonías de la Comunidad. Ver tabla M-5.

1.        Recomendación:

a.        Hospitalización: 1 o más ptos.

b.        Observación frecuente: 2-3 ptos.

c.        UCI >4 ptos.

D.      Contribución de los exámenes auxiliares al diagnóstico.

1.        Radiografía de tórax

a.        confirma el diagnóstico.

b.        informa criterios de gravedad (extensión, excavación)

c.        evolución (evaluar respuesta a antibióticos).

d.        alta radiográfica (4-6 semanas, más tarde si hay enfermedad pulmonar de base).

2.        Exámenes de laboratorio

a.        Hemograma - BUN - Gases arteriales: criterios de gravedad, evaluar condición del paciente.

b.        Perfil bioquímico - Pruebas hepáticas: comorbilidad, condición del paciente.

3.        Estudio Etiológico

a.        No-Invasivos

1.        Examen de expectoración

a.        Requisitos: - procesamiento en <2 horas.

i.         PMN >25 /campo 100x (calidad de muestra)

ii.        Sin tratamiento antibiótico previo

b.        Sensibilidad: 50% neumococo 100% estáfilococo