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Tratamiento de TBC

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Monografa para el curso de Farmacologa.

Agregado: 24 de MAYO de 2000 (Por Cesar Flower Peron) | Palabras: 4481 | Votar! |
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    Tratamiento de la TBC

    Personas de todas las edades, nacionalidades y niveles ecnomicos pueden contraer la tuberculosis. Ms de 23,000 estadounidenses, incluyendo a ms de 3,000 que viven en la ciudad de Nueva York, contraen la tuberculosis cada ao. Sin embargo, hoy en da la tuberculosis puede curarse con la ayuda de la medicina moderna. Adems, La tuberculosis es una de las enfermedades ms antiguas conocidas por la humanidad, citadas incluso desde el antiguo Egipto. A travs de la historia ha sido de las epidemias que ms muertes ha causado en el mundo. Actualmente, la tuberculosis mata cerca de 3 millones de personas cada ao, incluyendo ms adultos que el Sida, malaria y enfermedades tropicales combinadas. Esto continuar empeorando a menos que el mundo haga un mejor uso de las herramientas disponibles en la lucha contra la epidemia. Recientemente el mundo ha ganado la oportunidad de liberarse del antiguo terror. Desde 1944, cinco muy efectivas drogas antituberculosas han sido descubiertas. En 1977 nuevas estrategias de control desarrolladas en Tanzania, probaron que fue posible derrotar la enfermedad en los pases pobres y en 1993 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) declar la tuberculosis como una emergencia global, haciendo el esfuerzo de movilizar los recursos para luchar contra el empeoramiento de la epidemia.

    En nuestro medio, el tratamiento de la tuberculosis esta normada y dirigida por el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, que es un ente dependiente del Ministerio de Salud.

    Formas Clnicas de la TBC

    Primoinfeccin tuberculosa

    En cualquier rea donde el bacilo se localice provocar una reaccin inflamatoria que constituye el chancro de inoculacin normalmente pulmonar y a veces digestivo, cutneo o mucoso. Alrededor del bacilo se agrupan una serie de clulas gigantes (celulas de Langhans). El centro de este folculo o granuloma suele necrosarse, se rodea de una cpsula y luego se calcifica . Esta lesin suele esterilizarse, aunque a veces los bacilos pueden persistir en forma latente y dar posteriormente una reactivacin. Clnicamente se manifiesta como primo infeccin. Esta puede ser totalmente asintomtica y en otros casos provocan manifestaciones atenuadas como fatiga, febrcula vespertina, palidez, palidez, adelgazamiento y alteracin del estado general. A veces da un cuadro semitifoideo, eritema nodoso, querato-conjuntivitis flictenular, pleuresa serofibrinosa, chancro de inoculacin externo cutneo o mucoso.

    Radiologicamente pueden observarse imgenes ganglionares en las regiones paratraqueales o interbronquiales hiliares, con opacidades de variable densidad, que pueden dejar una cicatriz indeleble y a veces se calcifican.

    Las imgenes parenquimatosas del chancro de inoculacin son habitualmente reducidas, localizadas en la parte media o inferior de los pulmones, y no suelen verse en radiografas a no ser que tengan dimensiones importantes. A veces se observan imgenes pleurales u opacidades parenquimatosas localizadas.

    La mayora de los casos quedan en esta primoinfeccin, que da lugar a la alergia tuberculnica que sensibiliza en uno o dos meses al organismo frente a M. tuberculosis y que se manifiesta por la positivizacin en la reaccin de tuberculina, y a la inmunidad tuberculosa, que provoca un estado defensivo en el organismo hacia nuevas infecciones o a la diseminacin de la infeccin en curso. Esta inmunidad fallara en los sujetos inmunodeprimidos, provocando una enfermedad tuberculosa meses o aos despus de la infeccin por el mismo bacilo o por reinfeccin exgena.

    Enfermedad tuberculosa

    Se manifiesta por un gran polimorfismo con variadas localizaciones, bien pulmonares o extrapulmonares (renales, osteoarticulares, pericardicas, etc.). La TBC pulmonar puede ser aguda, neumnica o bronconeumonica, ulcerocaseosa o infiltrativa. Puede ocasionar tambin una diseminacin hematgena con afectacin miliar o menngea, asi como provocar complicaciones bronquiales debido a las adenopatias mediastnicas que pueden ocasionar por comprimir el rbol bronquial, manifestndose en disea, tos, expectoracin y sndrome de condensacin parenquimatosa, con opacidad en la radiografa. A veces puede provocar una fistulizacin a bronquios con febrcula, tos, expectoracin bacilfera.

    En algunos enfermos que suelen presentar disminuida su resistencia puede haber formas extrapulmonares o destructivas que pueden considerarse complicaciones. El empiema tuberculoso, que puede complicarse con fistulizacin broncopleural y cutnea, es una forma poco frecuente de pleuresa tuberculosa. Las formas miliares en sus primeras etapas presentan poca fiebre y escasas anomalas radiogrficas, que en las fases avanzadas de la enfermedad aparecen con innumerables tubrculos en la radiografa. Las formas de meningitis tuberculosa pueden variar de fiebre leve y cefalea hasta graves alteraciones neurolgicas. La forma renal empieza con piuria persistente y sin lesin visible en la pielografa, para luego extenderse al rin, urteres, vejiga y testculos. Otras manifestaciones extrapulmonares pueden ser la afectacin osteoarticular, ganglionar, pericardica, intestinal, peritoneal, cutnea, genital femenina o generalizada con mltiples localizaciones.

    Frmacos usados en el Tratamiento de la TBC

    Los medicamentos esenciales mas utilizados por el PNCT son : Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida, Estreptomicina y Etambutol.

    Isoniacida

    Constituye el frmaco primario en la quimioterapia antifimica y todos los enfermos con el cuadro causado por cepas del bacilo tuberculoso sensible a isoniacida deben recibirla si la toleran.

    La isoniacida inhibe la sntesis de los cidos miclicos que son componentes esenciales de la pared micobacteriana; el paso exacto en el cual se inhibe la sntesis no se conoce. La resistencia se relaciona con sobre produccin por el gen inhA con mutacin o supresin de katG, el cual codifica la catalasa micobacteriana. La razn por la cual se pierde la actividad de la catalasa y que permite la resistencia a isoniacida no se conoce bien, pero puede ser que la catalasa sea un paso importante en la activacin que permite a la isoniacida interactuar con su protena blanco. Los sobreproductores de InhA expresan bajos niveles de resistencia y resistencia cruzada a la etionamida; los mutantes de katG expresan altos niveles de resistencia a isoniacida y no resistencia cruzada a la etionamida.

    Esta es absorbida en el tracto gastrointestinal; la administracin de 300 mg. por va oral (5 mg./kg en nios) produce concentraciones mximas en plasma de 3 a 5 mg/mL en 1 a 2 horas. La isoniacida se difunde en todos los lquidos y tejidos del cuerpo y la concentracin en el SNC y en el LCR fluctua entre 20 a 100% de las concentraciones sricas simultaneas.

    Entre algunas reacciones adversas por el uso de isoniacida tenemos: Fiebre y exantemas cutneos, LES; como reacciones alrgicas. Adems hepatitis como efecto toxico muy frecuente, neuropata perifrica por deficiencia de piridoxina (eliminada por isoniacida), transtornos hematolgicos, anemia, tinnitus y transtornos gastrointestinales.

    Rifampicina

    Este es un grande y complejo derivado semisintetico de rifamicina, un antibitico producido por Streptomyces mediterranei; es activo in vitro contra coco gram positivos y gram negativos, algunas bacterias entricas, micobacterias y Chlamydia.

    Los organismos susceptibles se inhiben con menos de 1mg/mL, pero las mutantes resistentes en poblaciones microbianas existen en una frecuencia aproximada de una en 106. La administracin de rifampicina, como frmaco nico, se selecciona para microorganismos altamente resistente y no hay resistencia cruzada a otras clases de antimicrobianos, pero si hay resistencia cruzada a otros derivados de rifampicina, por ejemplo rifabutina.

    La rifampicina se una fuertemente a la subunidad b de la polimerasa de RNA dependiente del DNA bacteriano y, por eso, inhibe la sntesis del RNA. La resistencia resulta de una de varias posibles mutaciones que previenen la unin de las rifampicina a la polimerasa del RNA. La polimerasa humana del RNA no se une a la rifampicina, por lo que no es inhibida por ella. La rifampicina es bactericida para la micobacteria; puede penetrar en la mayora de los tejidos, incluyendo a los fagocitos; puede destruir microorganismos a los que difcilmente llegan otros frmacos, como aquellos que son intracelulares y los que son secuestrados en los abscesos y en las cavidades pulmonares.

    La rifampicina es bien absorbida despus de la administracin oral y se excreta principalmente en la bilis, a travs del hgado, luego experimenta recirculacin enteroheptica , excretando una gran parte como metabolito desacetilado en las heces, y pequeas cantidades en la orina. En caso de deficiencia renal, no es necesario reajustar la dosis, la cual produce contracciones sricas de 5 a 7 mg/mL. La rifampicina se distribuye ampliamente en todos los lquidos y tejidos corporales; tiene una gran unin a las protenas; por lo que solo se logran concentraciones adecuadas en el LCR en presencia de inflamacin menngea.

    La rifampicina por lo general 600 mg/dia (10 mg/kg/dia) por via oral, se administra junto con isonicida, etambutol y otro antituberculoso, para prevenir el surgimiento de resistencia. En algunos cursos de teraputica corta se administran 600 mg de rifampicina dos veces a la semana. La rifampicina tambin es eficaz en algunos casos de micobacterias atpicas y en lepra, cuando se usa junto con una sulfona. Es una alternativa a la profilaxis con isoniacida en pacientes incapaces de tomas esta ltima o en quienes tienen estrecho contacto con un caso de TBC, producido por cepas resistentes a la isoniacida, pero susceptibles a la rifampicina.

    La rifampicina muestra alguna reacciones adversas como color naranja a la orina, saliva, lagrimas y sudor y tambin a los lentes de contacto. Ocasionalmente tambien exantemas cutneos, trombocitopenia y nefritis; puede haber ictericia colestatica y hepatitis ocasional. Comnmente produce proteinuria ce cadena ligera, y si se administra menos de dos veces a la semana, produce una especie de estado gripal caracterizado por fiebre, inflamacin, mialgias, anemia, necrosis tubular aguda, induce enzimas microsomales, incrementado la eliminacin de muchos frmacos, como metadona, anticoagulantes, anticonvulsivantres y anticonceptivos. La administracin de rifampicina con ketoconazol, ciclosporina o cloranfenciolproduce concentraciones sricas mas bajas de estos frmacos, el ketoconazol, a su vez, disminuye las concentraciones sricas de rifampicina.

    Etambutol

    El etambutol es un compuesto sinttico, hidrosoluble, termoestable y se percibe como la sal de dihidroclorhidrato.

    Las cepas susceptibles de M. Tuberculosis y otras micobacetrias son inhibidas in vitro por etambutol, con 1 a 5 mg/mL. El etambutol inhibe la sntesis de arabinogalactan, un componente esencial de la pared celular micobacteriana e incrementa la actividad de los frmacos lipoflicos como la rifampicina y la ofloxacina, que cruzan la pared celular primariamente en dominios lipdicos de esta estructura.

    El etambutol es bien absorbido en el tracto intestinal y despus de la ingestin de 25 mg/kg se logra una concentracin sangunea mxima de 2 a 5 mg/mL en 2 a 4 horas. Cerca de 20% del frmaco se excreta en las heces y 50% en la orina sin cambio; se acumula en caso de insuficiencia renal, por lo que la dosis debe reducirse a la mitad si la depuracin de creatinina es menor de 10 mL/min; y atraviesa la BHE slo si las meninges estn inflamadas. Las concentraciones en el LCR son variables en un intervalo de 4 a 64% de las concentraciones sricas en caso de inflamacin menngea.

    Como todos los antituberculosos, la resistencia al etambutolsurge rpidamente cuando se utiliza solo; por eso siempre se administra combinado con antituberculosos. El mecanismo de resistencia no se conoce.

    El clorhidrato de etambutol se prescribe en dosis nica diaria de 15 a 25 mg/kg en combinacin con isoniacida o rifampina. La dosis mas alta se recomienda para el tratamiento de la tuberculosis menngea, la cual es de 50 mg/kg cuando se administra dos veces por semana.

    La hipersensibilidad es rara; el efecto adverso ms comn es neuritis retrobulbar, produciendo prdida de la agudeza visual y ceguera para el color rojo y verde. Este efecto colateral relacionado con la dosis ocurre con 25 mg/kg/dia o menos, los transtornos visuales son raros ; es deseable el examen peridico de agudeza visual si la dosis mencionada es utilizada. El etambutol esta contraindicado en nios tan pequeos que sea difcil evaluar la agudeza visual y la discriminacin de colores.

    Pirazinamida

    La pirazinamida (PZA) es un pariente de la nicotinamida, estable, ligeramente hidrosoluble y relativamente barata. A pH neutro es inactiva in vitro, pero a pH de %;% destruye a bacilos tuberculosos y a algunas micobacterias, en concentraciones de 20 mg/mL; el frmaco es tomado por los macrfagos y mata los bacilos en un medio acdico.

    La PZA es bien absorbida en tracto intestinal y distribuida en los tejidos, incluyendo las meninges inflamadas. La vida media es de 12 a 24 horas permite una dosificacin una vez al da. Una dosis de 50 a 70 mg/kg se utiliza 2 o 3 veces a la semana en algunos tratamientos.

    El bacilo tuberculoso desarrolla resistencia a PZA, pero no existe resistencia cruzada con isoniacida o con otros antimicrobianos; por esta razn, se combina ya sea con ciprofloxacina o con ofloxacina para prevenir la enfermedad activa en contactos cerrados y en convertidores de exmenes de tuberculina de la piel, que han sido expuestos a casos de tuberculosis multiresistente y que se ha probado en los microorganismos aislados son susceptibles a estos frmacos.

    El principal efecto adverso de la PZA incluye hepatotoxicidad, nauseas vmitos, fiebre medicamentosas e hiperuricemia. Esta ultima ocurre de manera uniforme y no hay razn para suspender la teraputica; la hiperuricemia puede provocar artritis gotosa aguda.

    Estreptomicina

    Las especies de micobacterias no tuberculosas diferentes al complejo Mycobacterium avium y del Mycobacterium kansasii son resistentes. Todas las poblaciones grandes de bacilos tuberculosos contienen algunas mutantes resistentes a la estreptomicina. En promedio, puede esperarse que de 1 en 108 bacilos tuberculosos sean resistentes a la estreptomicina en concentraciones sw 10 a 100 mg/mL. La resistencia es debida a una puntual mutacin que altera la fijacin en el sitio ribosomal.

    La estreptomicina entra en las clulas de manera deficiente y, en consecuencia, su accin principal es extracelular contra el bacilo tuberculoso; mientras que los frmacos adicionales se necesitan para eliminar a los microorganismos intracelulares, que constituyen una proporcin importante del total de las micobacterias patgenas. La estreptomicina atraviesa la BHE y lora concentraciones teraputicas cuando las meninges estn inflamadas.

    El sulfato de estreptomicina contina siendo un frmaco importante en el tratamiento de la TBC, el cual es empleado cuando se requiere una inyeccin en pacientes con formas de tuberculosis graves que amenazan la vida, por ejemplo, meningitis o tuberculosis diseminada o en el tratamiento de infecciones resistentes a otros frmacos. La dosis usual es de 15 mg/kg/dia por va intramuscular o intravenosa diaria para los adultos por varias semanas seguida por 1 a 1,5 g, 2 o 3 veces por semana durante meses. Tambin otros frmacos se dan simultanea mente para prevenir el surgimiento de resistencia.

    La estreptomicina es nefrotxica y ototxica. Los efectos colaterales mas comunes son vrtigo y perdida de la audicin, los cuales pueden ser permanentes. La toxicidad se relaciona con la dosis y el riesgo se incrementa con la edad. Como en todos los aminoglucosidos las dosis deben ser ajustadas de acuerdo a la funcin renal. La toxicidad puede ser disminuida al limitar el tratamiento por un tiempo no mayor de seis meses cuando esto sea posible.

    Esquemas Teraputicos

    Los medicamentos esenciales mas utilizados por el PNCT son : Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida, Estreptomicina y Etambutol.

    Se tienen en cuenta tres propiedades fundamentales de los medicamentos antituberculosos: capacidad bactericida, capacidad esterilizante, y capacidad de prevenir la resistencia.

    Los medicamentos antituberculosos poseen estas propiedades en grados diferentes. La isoniacida, rifampicina y pirazinamida son los medicmanetos bactericidas mas potentes, activas contra todas las poblaciones de bacilos tuberculosos. La isoniacida (H) acta sobre poblaciones de multiplicacin continua; la rifampicina (R) interfiere con duplicacin de material gentico del Mycobacterium tuberculosis; la pirazinamida (Z) es activa en medio acido contra los bacilos que se encuentren en el interior de los macrofagos. Debido al hecho de que estos tres medicamentos (isoniacida, rifampicina y pirazinamida) pueden eliminar al bacilo en cualquier localizacin extra o intracelular, se les conoce como el ncleo bsico del tratamiento antituberculoso.

    La estreptomicina (S) tiene tambin propiedades bactericidas contra ciertas poblaciones de bacilos tuberculosos, y es activa contra los que se encuentran en fase de multiplicacin extracelular rpida.

    El etambutol (E) es un frmaco bacteriosttico que se asocia a medicamentos bactericidas mas potentes para evitar la emergencia de bacilos resistentes.

    Actualmente y localmente se lleva acabo esquemas de tratamiento antituberculoso diferenciados. Para todo caso de tuberculosis, antes de iniciar el tratamiento deber definirse lo siguiente:

            Condicin bacteriolgica inicial por baciloscopa o cultivo.

            Antecedentes de tratamiento previo.

            Localizacin de la enfermedad: pulmonar o extrapulmonar.

            Gravedad y pronostico de la enfermedad.

    Esta definicin permitir el empleo de regmenes teraputicos diferenciados que garanticen su mayor eficacia. Se busca lograr una eficacia teraputica del 99% y una eficacia del tratamiento superior al 90%.

    La identificacin de diferentes categoras de enfermos conduce a la utilizacin de esquemas teraputicos diferenciados para:

            Enfermos nuevos con bacteriologa positiva y formas extrapulmonares severas.

            Enfermos antes tratados con bacteriologa positiva (recadas y abandonos recuperados).

            Enfermos nuevos deformas paucibacilares y extrapulmonares de menor severidad.

    Los casos de tuberculosis no confirmada ingresaran a tratamiento bajo responsabilidad del medico-cirujano tratante, luego de haber cumplido el procedimiento de seguimiento diagnostico.

    El uso incorrecto de los medicamentos antituberculosos puede originar la presencia de algunos casos de TB-MDR, es decir, la presencia de bacilos resistentes, al menos a isoniacida y rifampicina. Estos casos pueden contribuir a disminuir la eficacia de los esquemas de tratamiento para pacientes nuevos y antes tratados. Por tal motivo, es necesario establecer otras categoras de enfermos para esquemas diferenciados, como son:

            Enfermos que fracasan al esquema primario (Uno) y que han ingresado al PNCT como casos nuevos.

            Enfermos que fracasan al esquema secundario (Dos) y que han ingresado al PNCT como casos de recadas o abandonos recuperados.

            Enfermos que fracasan al esquema de retratamiento estandarizado para TB-MDR.

    Los esquemas de tratamiento antituberculoso que se usaran son:

    TRATAMIENTO ESQUEMA UNO

    2HREZ/4H2R2

    Duracin 6 meses (82 dosis)

    Fases

    Duracin

    Frecuencia

    Medicamento y dosis

    Total por enfermo

    1ra.

    2 meses

    (50 dosis)

    Diario, excepto domingos y feriados

    Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas

    Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas

    Pirazinamida x 500 mg. 3 tabletas

    Etambutol x 400 mg. 3 tabletas

    R x 300 mg. = 164 cap.

    H x 100 mg. = 1306 tab.

    Z x 500 mg. = 150 tab.

    E x 400 mg. = 150 tab.

    2da

    4 meses

    (32 dosis)

    Dos veces por semana

    Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas

    Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas

    Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como nios, la dosis de medicamentos se administra en relacin al peso del paciente. No usar etambutol en menores de 7 aos por el riesgo de producir neuritis ptica. Utilizar estreptomicina como medicamento alternativo al etambutol en menores de 7 aos con diagnostico de meningoencefalitis TB o tuberculosis generalizada.

    TRATAMIENTO ESQUEMA DOS

    2HREZS 1HREZ/5H2R2E2

    Duracin 8 meses (115 dosis)

    Fases

    Duracin

    Frecuencia

    Medicamento y dosis

    Total por enfermo

    1ra.

    2 meses

    (50 dosis)

    Diario, excepto domingos y feriados

    Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas

    Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas

    Pirazinamida x 500 mg. 3 tabletas

    Etambutol x 400 mg. 3 tabletas

    Estreptomicina x 1 g.

    R x 300 mg. = 230 cap.

    H x 100 mg. = 545 tab.

    Z x 500 mg. = 225 tab.

    E x 400 mg. = 465 tab.

    S x 1g. = 50 amp.

    1 mes

    (25 dosis)

    Diario, excepto domingos y feriados

    Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas

    Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas

    Pirazinamida x 500 mg. 3 tabletas

    Etambutol x 400 mg. 3 tabletas

    2da.

    5 meses

    (40 dosis)

    Dos veces por semana.

    Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas

    Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas

    Etambutol x 400 mg. 6 tabletas

    Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como nios, la dosis de medicamentos se administra en relacin al peso del paciente. No usar etambutol en menores de 7 aos por el riesgo de producir neuritis ptica.

    No usar estreptomicina en embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto. En caso de ser necesario, evaluar su riesgo-beneficio con consentimiento informado de la paciente y su familia.

    En mayores de 60 aos la dosis diaria de estreptomicina utilizada no deber exceder de 0,75 g.

    TRATAMIENTO ESQUEMA TRES

    2HRZ/3H2R2

    Duracin 5 meses (74 dosis)

    Fases

    Duracin

    Frecuencia

    Medicamento y dosis

    Total por enfermo

    1ra.

    2 meses

    (50 dosis)

    Diario, excepto domingos y feriados

    Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas

    Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas

    Pirazinamida x 500 mg. 3 tabletas

    R x 300 mg. = 148 cap.

    H x 100 mg. = 342 tab.

    Z x 500 mg. = 150 tab.

    2da.

    3 meses

    (24 dosis)

    Dos veces por semana

    Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas

    Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas

    Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como nios, la dosis de medicamentos se administra en relacin al peso del paciente.

    ESQUEMA DE RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO

    PARA TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE

    4KccEtEZ/14CxEtEZ

    Duracin 18 meses (450 dosis)

    Fases

    Duracin

    Frecuencia

    Medicamento y dosis

    Total por enfermo

    1ra.

    4 meses

    (100 dosis)

    Diario, excepto domingos y feriados

    Kanamicina x 1 g. 2 ampolla

    Ciprofloxacina x 500 mg. 2 comprim

    Etionamida x 250 mg. 3 tabletas

    Etambutol x 400 mg. 3 tabletas

    K x 1 g. = 100 amp.

    Cx x 500 mg = 900 com

    Et x 250 mg. = 1350 tab.

    Z x 500 mg. = 1350 tab.

    E x 400 mg. = 1350 tab.

    2da

    14 meses

    (350 dosis)

    Diario, excepto domingos y feriados

    Ciprofloxacina x 500 mg. 2 comprim

    Etionamida x 250 mg. 3 tabletas

    Pirazinamida x 500 mg. 3 tabletas

    Etambutol x 400 mg. 3 tabletas

    En embarazadas:

    No utilizar kanamicinaen embarazadas por su eventual toxicidad sobre el feto. En caso de ser necesario, evaluar su riesgo-beneficio con consentimiento informado de la paciente y su familia.

    No deber utilizarse etionamida debido al riesgo teratognico: tampoco ciprofloxacina ante la posibilidad de producir lesiones en los cartlagos de conjuncin en el feto.

    En nios:

    Evaluar el riesgo/beneficio de utilizar etambutol en menores de 7 aos.

    Evaluar el riesgo/beneficio de utilizar ciprofloxacina en nios en periodos de crecimiento, ya que puede perturbar su desarrollo.

    Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como nios, la dosis de medicamentos se administra en relacin al peso del paciente.

    ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA PACIENTES CON ASOCIACIN VIH/SIDA TBC (NUEVOS)

    2RHZE/7R2H2

    Duracin 9 meses (106 dosis)

    Fases

    Duracin

    Frecuencia

    Medicamento y dosis

    Total por enfermo

    1ra.

    2 meses

    (50 dosis)

    Diario, excepto domingos

    Etambutol x 400 mg. 3 tabletas

    Isoniacida x 100 mg. 3 tabletas

    Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas

    Pirazinamida x 500 mg. 3 tabletas

    E x 400 mg. = 150 tab.

    H x 100 mg. = 598 tab.

    R x 300 mg. = 212 cap.

    Z x 500 mg. = 150 tab.

    2da

    7 meses

    (56 dosis)

    Dos veces por semana

    Isoniacida x 100 mg. 8 tabletas

    Rifampicina x 300 mg. 2 capsulas

    Nota: En enfermos con de 50 kg. De peso, tanto adultos como nios, la dosis de medicamentos se administra en relacin al peso del paciente.

    No usar etambutol en menores de 7 aos por el riesgo de producir neuritis ptica. Utilizar estreptomicina como medicamento alternativo al etambutol en menores de 7 aos con diagnostico de meningoencefalitis TB o tuberculosis generalizada.

    Inmunoterapia

    La resistencia a las drogas por parte del bacilo lleva a que los pacientes deban ser tratados slo con inmunoterapia porque los antibiticos se vuelven obsoletos. En Mxico someter a los enfermos a inmunoterapia, que sera interleucina 2 (IL2) recombinante, resultara muy costoso y poco redituable porque el tratamiento no es totalmente efectivo en este caso y existe un nmero considerable de personas con otros padecimientos en donde s es claro el efecto benfico de la IL2.

    La vacuna BCG fue desarrollada por Calmette y Gurin a partir de una cepa de M. bovis, que fue subcultivada cada tres semanas durante 13 aos con un total de 231 pases, hasta que perdi su virulencia. La primera vacuna viva atenuada fue utilizada por va oral en Pars en 1921. A partir de 1974 a 1992 la vacunacin con BCG fue incluida en el programa ampliado de vacunacin de la OMS en la mayora de los pases.

    En la actualidad la vacuna BCG ha sido desarrollada de mltiples subcepas cultivadas en diferentes laboratorios, lo cual ha producido nuevas cepas con caractersticas diferentes en cuanto a virulencia e inmunogenicidad. En algunos pases se utiliza la vacuna lquida que se considera ms potente debido a un contenido mayor de unidades viables de bacilos. En Mxico se produce la vacuna liofilizada de la subcepa Copenhague 1 331, que tiene la ventaja sobre la lquida de una mayor estabilidad, ya que se puede mantener a 30C durante casi un mes y en refrigeracin (4C) durante un ao. La presentacin es de ampolletas de 1.0 mg (10 dosis de vacuna). Los ensayos clnicos de eficacia han demostrado grandes variaciones en la proteccin, que se reporta entre el 0 y 89%.54 Para explicar estas diferencias se han propuesto diferencias en la potencia de las diferentes cepas, en las dosis de BCG e interferencia en la respuesta inmune a la BCG por contacto previo con otras mycobacterias.

    Estudios subsecuentes a partir de 1980 indican un mayor grado de proteccin de la vacuna de la BCG para las formas graves de tuberculosis, con una eficacia que vara entre el 85 y 100% para la meningitis tuberculosa.

    En la actualidad se acepta que la vacuna de la BCG puede prevenir la reinfeccin endgena y evitar la diseminacin de la infeccin tuberculosa, y por lo tanto disminuir las formas graves de la enfermedad como la tuberculosis miliar y menngea.

    Los estudios realizados con BCG aplicada durante el periodo neonatal sugieren una buena proteccin.

    La ausencia de cicatriz de BCG no parece influir en el efecto protector de la vacuna.

    Es una vacuna con pocos efectos colaterales como linfadenitis y ulcera cin en menos del 1% de los casos, y son ms frecuentes en nios peque os; es posible que la tcnica de admi nistracin y las variaciones en la cepa se asocien a esta complicacin. Otras reacciones adversas incluyen ostetis en 0.01 a 300 por un milln de dosis, enfermedad diseminada y lupus vulgaris.

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    Actualizacin de la Doctrina, Normas y Procedimientos para el Control de la Tuberculosis en el Per

    Minsa

    2001

    Csar Antonio Flower Peron

    Universidad San Martn de Porres

    Facultad de Medicina Humana

    Ctedra de Farmacologa

    Lima Per

    cesarflower@yahoo.com


     
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