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Nro. ........................ ................, ....... de ............ de 199....-
Señor Director
.........................................
S------------/-----------------D
Dentro de los autos caratulados: .............................. ......................................................................................, Expte. Nro. .............. que tramitan por ante el Juzgado de Primera Instancia de Distrito Civil y Comercial de la ....Nom. de .........., a mi cargo, Secretaría de la autorizante, se ha dispuesto dirigir a Usted el presente a fin de que se sirva REMITIR fotocopia certificada de la historia clínica completa de ................................, DNI..................., quien fuera internada por primera vez en el mes de ....... de 199....-
Se deja constancia que ......................................, con domicilio en calle ......................................, se encuentran facultados para su diligenciamiento.
Sin otro particular, saluda a Usted atte.
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