65.- Asma bronquial.

Andres Lisoni B.

Definicion: Corresponde a una hiperreactividad de las via aerea inferior a multiples estimulos, episodico y con obstruccion que es reversiblle,con rongos que van entre leve a severo.Si la obstruccion persiste por dias o semanas se le conoce como Estatus Asmatico.

Epidemiologia: 4 - 5% de la poblacion adulta, + del 10% de la poblacion infantil.

Etiologia y Patogenia:

En gral. Corresponde a una hiperreactividad bronquial tanto a estimulos inespecificos (Ejercicio, Aire frio , Sust. Qcas. Ambientales, Infecciones Bronquiales, drogas, etc...) como a e. Especificos (Alergenos, aines, psicologicos, RGE.)

En cuanto a la etiologia propiamente tal es desconocida, sin embargo se piensa que la inflamacion bronquial cumpliria un rol fundamental. eSta inflamacion seria fluctuante y que estas fluctuaciones se correlacionan con los sintomas.

Estimulacion (Esp. e Inesp.) R. Cs. y Neurales Activacion neural y liberacion de mediadores (Histamina, mPg, Lt, PAF, Bradicininas,Taquicinina.)

Hipersecrecion

Edema Infl.

Reclutamiento Obstruccion(Amplificacion

Daño Epitelial mec. : Inflamacion)

Contraccion Muscular.

SINTOMAS

*Existe un circulo vicioso en que la act. neural y el daño epitelial reactivan a los R. Y por lo tanto Cs. y mediadores tienden a la perpetuacion del proceso inflamatorio.

Sintomas: Sibilancias Disnea , tos ,fiebre,espectoracion ,precencia de otros desordenes alergicos. Precencia de factores precipitantes(ya descritos),los ataques de asma generalmente ocurren en la noche.Respuesta a medicamentos.Historia de ataques previos.(con nececidad de hospitalizacion,tto. Esteroidal, etc...)

Ex. Fisico: taquipnea ,taquicardia, uso de musculatura accesoria,cianosis ,pulso paradojico; En la auscultacion : simetria de ruidos respiratorios, espiracion prolongada,hiperinsuflacion. Signos de falla cardiaca congestiva,Evidencias de alergias nasal, sinusal , de la piel.

Ex. de laboratorio: No existe prueba que sea concluyente,sin embargo se puede demostrar prueba de roncha y eritema a distintos alergenos,tambien es util aunque no especifico la det. De eosinofilia en el esputo y en la sangre y la det. De las concentraciones sericas de Ig E.

De > utilidad es la determinacion del VEF1,en que una reduccion a menos del 25%del teorico o a menos de 0.75 litros,con escaza o nula respuesta a broncodilatacion ,indica que el paciente debe someterse a una cuidadosa vigilancia en conjuncion con un tto. Intensivo.

TRATAMIENTO

Lo 1º es eliminar o disminuir la exposición al factor desencadenante,luego de esto viene la terapia farmacologica.

Beta-agonistas: DA,ADREN,NA,SALBUTAMOL,FENOTEROL ,TERBUTALINA,SALMETEROL(los ultimos 4 ,B2- selectivo )

Via de administracion : de eleccion inhalatorio por > selec. Y rapidez de accion,> BD que con dosis orales tolerables, previene asma por ejercicio,< efectos colaterales

Ojo la tecnica de inhalacion:Aerosol presurizado:con espaciadores.

Nebulizacion , pctes. que no coordinan.

Anticolinergicos:Tiene > utilidad en LCFA,no previene asma por ejercicio o frio

Ej:Atropina,Bromuro de ipatropio,de oxitropio,casi no se absorven,por lo que no producen efectos colaterales;via: nbz o aerosol

Metilxantinas: teofilina cafeina.Teofilina: relajante directo del musculo liso bronquial,antagoniza PG que producen BC

Efecto BD aumenta a medida que aumenta el nivel plasmatico,pero asi aumenta tbn. Su toxicidad.Rango terapeutico util: 10-20ug/ml

CLASIFICACION DE CRISIS ASMATICA Y TTO.

LEVE

MODERADA

GRAVE

DISNEA

al caminar, puede acost.

Al hablar,sentado

en reposo

HABLA EN

parrafos

frases

palabras FR

M.ACCESORIOS

no

si

si

FC

<100

100-120

>120

P.Paradojico

no

posible

>25mmhg

SIBILANCIAS

moderadas

intensas

intensas

PEF

>70-80%

50-70%

<50%

PaO2

normal

>60mmhg

<60mmhg

SAT

>95%

91-95%

<90%

PaCO2

<45mmhg

<45mmhg

>45mmhg

aumentada

aumentada

>30

El manejo comprende tanto el tto autoadministrado , como el tto en un serevicio de urgencia,del cual voy a referirme a continuacion:

Objetivos:

Evaluar la gravedad

Corregir la hipoxemia

Broncodilatar a los enfermos

Tto. Antiinflamatorio con corticoides sistemicos.

Decidir el alta o el ingreso.

Evaluacion de gravedad : Ver tabla.

Manejo de la hipoxemia: Es extremadamente importante -Crisis Leve: En gral. No necesitan de O2

Crisis Moderada: O2 por bigotera para mantener una SAT >90%,si responde a terapia BD no es necesario GSA, de no ser asi medir GSA para evaluar PaO2 y especialmente PaCO2.

Crisis Grave: O2 por bigotera o mascara inmediatamente para mantener una SAT > 90%; GSA , si no se dispone de metodos no invasivos de monitorizacion debe administrarce empiricamente 2-3lt/min por bigotera o 35% por mascara. Tomar a los 30 min GSA para evaluacion de respuesta.

Broncodilatacion:

B-adrenergicos: Reservorio Presurizado y Nebulizadores de flujo continuo (>costo pero de de > utilidad en pac. Comprometidos de conciencia o que no tienen buena tecnica de inhalacion.) que son de = eficacia. Tambien existe la inhalacion de polvos micronizados que no necesita de gran tecnica.Baja toxicidad .

Aerosoles Presurizados: Ej. Salbutamol;se parte con una inhalacion(0.1 mg.) cada un minuto por 8 veces, adminitrado con reservorio o con bolsa de inhalacion,luego seguir con una inhalacion c/5min hasta alcanzar PEF del 70% del teorico.

NBZ continuos : Diluir 0.5-1ml de salbutamol(5mg/ml) o su equivalente,en 3 ml de suero fisiologico aflujo alto (5 lt/min o + ) de O2 o aire comp. Hasta que se complete la NBZ( 15-20 min) repetir con intervalos de 20-60 min. Según rpta.

Aminofilina: Pctes. Sin tto previo, dosis de carga de 5mg/kg ev lentamente, luego continuar por via oral o ev con dosis ajustada 0.3-0.9mg/kg /hora por via oral o ev. En pacientes con tto previo; 1º teofilinemia ,si es> de0.8 , dar tto de mantencion ( 0.3-0.9 mg/kg/hr ), si fuera < de 0.8 dar carga proporcional al al peso y luego dejar tto de mantencion.

Corticoides: empleo obligatorio, efecto evidente a las 4-6 hrs. Uso sistemico en las crisis graves:Hidrocortizona 300mg ev. O su equivalente. En crisis leves a moderadas dar Prednisona por via oral en dosis de 30-60mg.

Antibioticos: Causa frecuente de descmpensacion son las infecciones respiratorias por lo tanto dar ATB en precencia de espectoracion mucopurulenta, fiebre alta o bien la inposibilidad de descartar una Neumonia. ATB de eleccion es un Macrolido por 7 dias (3 para la Azitromicina.).

Hospitalizacion:

Hospital previo por crisis

Asma hrave en tto con esteroides sistemicos

Crisis prolongada antes de consultar al SU

Crisis que amenaza la vida.

Mala rpta despues de1-2hrs de tto en SU.

Persistencia de la obstruccion.

Dudas en el cumplimiento de las indicaciones.

Condiciones culturales,sociales o de transporte inadecuadas.

BIBLIOGRAFIA

Fisiopatologia Respiratoria; Cruz-Mena, Moreno.

Harrisoncito 14™ Edicion

Manejo crisis Asmatica; Moreno, Alvarez.

66.- Cáncer pulmonar.

Gabriel Rada G.

Es el tumor más frecuente en hombres en todo el mundo. Se presenta principalmente alrededor de los 60 años. Tiene una mayor incidencia en hombres (2.7:1). Al momento del diagnóstico el 50% de los pacientes son inoperables, y de éstos solo en la mitad se puede realizar una cirugía con propósitos curativos. La sobrevida para todas las etapas es de 13% a 5 años.

Un 90% de los casos de cáncer bronquial se producen en fumadores, y existe una clara relación entre el número de cigarrillos diarios y el riesgo de cáncer. Se estima que la polución ambiental sería causa de un 1% de las muertes por cáncer. Existe también un riesgo ocupacional (asbesto, cromo, etc). El riesgo de los parientes en primer grado de un enfermo es 2.4 veces mayor, y existe mayor riesgo de desarrollar una segunda neoplasia en pacientes tratados por cáncer bronquial.

ANATOMIA PATOLOGICA: La OMS distingue 4 tipos principales:

carcinoma epidermoide

adenocarcinoma

carcinoma indiferenciado de células grandes

carcinoma indiferenciado de células pequeñas

En la práctica es conveniente distinguir 2 grupos, de acuerdo a diferencias de comportamiento biológico y respuesta a tratamiento: cárcinoma de células pequeñas.

PRESENTACION CLINICA: Un 10% se presenta como un hallazgo en la radiografia en pacientes asintomáticos. los síntomas y signos derivan de:

Efectos locales en el pulmón: tos (75%), expectoración hemoptoica (50%) complicaciones de la obstrucción bronquial (atelectasias, neumonias), disnea.

Compromiso de estructuras vecinas: dolor, derrame pleural, disfonía, sindrome de Claude Bernard Horner, parálisis diafragmática, sindrome de vena cava superior, pericarditis, derrame pericárdico, disfagia.

Metástasis: más frecuentemente hueso, cerebro, higado y suprarrenales.

Sindromes paraneoplásicos:

No endocrinos: dedo hipocrático, compromiso del estado general, complicaciones vasculares (tromboflebitis migratoria, endocarditis no bacteriana, CID, púrpura trombocitopénico, anemia hemolítica), complicaciones neurológicas (neuropatías periféricas, miopatías, compromiso cerebeloso), dermatológicos (dermatomiositis, acantosis nigricans, hiperqueratosis palmo plantar).

Endocrinos: secreción ectópica de ACTH, SIADH, hipercalcemia.

TRATAMIENTO: A pesar de los avances de la técnica, la sobrevida del cáncer bronquial no ha mejorado en los últimos años, en gran medida por que el diagnóstico se realiza en forma tardía. Primero debe hacerse la etapificación para decidir tratamiento. Se utiliza una escala que considera el tamaño del tumor,la extensión del tumor a ganglios o nódulos linfáticos, las metástasis. Esta clasificación permite elegir la terapéutica y establecer un pronóstico. Antes de iniciar un tratamiento es fundamental conocer el tipo histológico del tumor. El tratamiento quirúrgico es la elección para el cáncer no células pequeñas y en etapas I y II (compromiso del parénquima pulmonar exclusivamente(I) o de ganglios hiliares(II)). Deben considerarse las condiciones generales del paciente y otros factores que hacen inoperable al paciente, principalmente la función respiratiria. Pacientes con hipercarbia, VEF<1 L se consideran inoperables, mientras que la hipoxemia y alteraciones más leves de la espirometría deben analizarse en el paciente individual. La capacidad funcional del paciente (escala de Karnofsky) también debe ser considerada. La radioterapia se puede utilizar con intención curativa o paliativa. En CNCP localmente avanzado y en pacientes no operables por razones no tumorales es el tratamiento de elección. Puede utilizarse como complemento de la cirugía. En CCP se ocupa en combinación con radioterapia. Se utiliza en forma paliativa para tratar las complicaciones como obstrucción bronquial, hemoptisis, metástasis cerebrales , sindrome de vena cava superior y metástasis óseas dolorosas. La quimioterapia se utiliza junto a la radioterapia en CCP, no ha demostrado utilidad en CNCP. Es fundamental destacar que aunque el tumor no sea curable, la calidad de vida del paciente puede ser mejorada. Debe contemplarse: mejorar el estado general del paciente, brindar apoyo sicológico, tratamiento sintomático del dolor, tratamiento de las complicaciones, tratamiento de los sindromes paraneoplásicos, tratamiento de la obstrucción bronquial.